? ? ? 腎功能衰竭是心臟移植的禁忌癥之一，可一名患者同時出現(xiàn)心衰,、腎衰之后,，實施心,、腎聯(lián)合移植的難關(guān)卻不少。日前,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊通過平衡心臟移植聯(lián)合腎臟移植術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后的臨床需求,，找到了兩大臟器移植后期管理的平衡點,，成功為患者實施了心、腎移植,。目前,，在醫(yī)護(hù)人員的悉心照料下，患者的移植心臟與腎臟功能良好,，已順利出院,。?

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? ? ? 心衰終末期合并尿毒癥

? ? ? 患者病情危重命懸一線

? ? ? 家住外地的梁先生，2年前診斷為“慢性腎衰,，尿毒癥”,，不得已開始進(jìn)行血液透析，但之后逐漸開始出現(xiàn)胸悶,、氣促癥狀,，活動耐力下降，診斷為合并冠心病,，進(jìn)行了冠狀動脈支架植入,，術(shù)后早期癥狀有所改善。

? ? ? 但今年3月份開始,，他再次出現(xiàn)胸悶,、氣喘，就醫(yī)后進(jìn)行造影顯示多處冠狀動脈嚴(yán)重狹窄,，并且心功能射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降,。醫(yī)生考慮其心功能差，決定再次進(jìn)行支架植入,，但因梁先生冠脈狹窄嚴(yán)重?zé)o法通過而手術(shù)失敗,。

? ? ? 接下來，梁先生的胸悶,、氣促癥狀逐漸加重并伴有呼吸困難,，無法躺平等情況，經(jīng)朋友介紹,，他來到了中山一院心臟外科就診,。入院后經(jīng)過心臟彩超、心臟MRI檢查,，他被診斷為缺血性心肌病,、慢性心力衰竭急性加重,、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、冠狀動脈支架植入后狀態(tài)、慢性腎臟病5D期（維持性血液透析）,、高血壓2級（很高危組）,、2型糖尿病。

? ? ? 當(dāng)專家們還在考慮下一步治療方案期間,，梁先生的病情突然變得危重,，在一次血液透析前，梁先生突然昏倒失去意識,，呼吸心跳驟停,。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊緊急進(jìn)行搶救，并將他送入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療,。

? ? ? 心臟外科熊邁副主任醫(yī)師表示，梁先生的心臟已經(jīng)處于終末期,，又經(jīng)歷這次搶救打擊,，已不堪一擊，只有進(jìn)行心臟移植才能救他一命,。然而,，指南明確表示，腎功能衰竭是心臟移植的禁忌癥之一,。此時,，心臟外科主任吳鐘凱教授提出了一個大膽設(shè)想：心臟移植與腎移植手術(shù)同時進(jìn)行，“因為進(jìn)行心臟移植手術(shù)的患者,，手術(shù)后容量管理非常嚴(yán)格,，沒有良好的腎功能支持，非常難度過圍手術(shù)期,?！?

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? ? ? 多學(xué)科團(tuán)隊挑戰(zhàn)禁區(qū)，心,、腎移植同期進(jìn)行

? ? ? 針對心腎聯(lián)合移植可能帶來的現(xiàn)實問題,，吳鐘凱主任、周立副主任醫(yī)師團(tuán)隊迅速組織邀請了多學(xué)科專家進(jìn)行會診討論,，器官移植中心主任何曉順教授,、器官移植中心副主任王長希教授、傅茜副主任醫(yī)師以及心臟內(nèi)科,、ICU,、腎內(nèi)科等群策群力提供解決方案,。經(jīng)過仔細(xì)討論明確，梁先生進(jìn)行心,、腎聯(lián)合移植的指征明顯,。異常幸運的是，在報倫理審批后不久,，梁先生便接到通知有合適的器官捐獻(xiàn),。專家們隨后進(jìn)行了多次會診，商討手術(shù)的計劃安排,，就實施細(xì)節(jié)等進(jìn)行了詳細(xì)的籌劃,。

? ? ? 在專家的護(hù)航下，患者被轉(zhuǎn)運到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù),。心臟外科主任吳鐘凱教授,、熊邁副主任醫(yī)師、馮康倪主治醫(yī)師團(tuán)隊首先進(jìn)行心臟移植手術(shù),，歷經(jīng)4小時,，手術(shù)順利完成。隨著供心歡快地跳動,，原來所需要的大劑量血管活性藥物逐漸減少,，甚至停用。心臟移植立竿見影的效果令醫(yī)護(hù)人員十分鼓舞,，緊接著,，腎移植科主任王長希教授、李軍副主任醫(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行同期腎移植,，腎臟移植完成后不久,，患者便可以排尿，標(biāo)志著此次多學(xué)科聯(lián)合器官移植手術(shù)取得成功,。

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? ? ? 術(shù)后“誤吸”險喪命

? ? ? 精細(xì)化管理助患者闖過生命難關(guān)

? ? ? 術(shù)后第三天,，患者轉(zhuǎn)回心臟外科普通病房進(jìn)行康復(fù)治療，但康復(fù)的路并非一帆風(fēng)順,，患者出現(xiàn)了二氧化碳潴留,，血氣分析的二氧化碳分壓最高接近80mmHg，使用呼吸機(jī)進(jìn)行間斷的無創(chuàng)通氣治療后有所好轉(zhuǎn),，但病情反反復(fù)復(fù),。

? ? ? 在一次喂食后，梁先生出現(xiàn)了劇烈嗆咳,，隨后意識模糊,，呼喚反應(yīng)差，血氧,、血壓等關(guān)鍵核心指標(biāo)變得極差,。馮康倪聯(lián)合陳鑒濤,、黃穗青醫(yī)生進(jìn)行了緊急搶救，行氣管插管,，發(fā)現(xiàn)給氣阻力非常大,。他們第一反應(yīng)考慮誤吸，并將患者緊急轉(zhuǎn)入ICU,。隨后,，吳鐘凱主任、心胸外科ICU陳光獻(xiàn)主任,、王翠蘋副主任醫(yī)師立刻組織床邊纖支鏡檢查,，經(jīng)檢查，氣管導(dǎo)管外側(cè)氣道及雙側(cè)支氣管發(fā)現(xiàn)了大量肉渣樣食糜,。

? ? ? 經(jīng)此一役,，梁先生病情變得難以控制，移植腎逐漸少尿,、無尿,，心臟容量負(fù)荷過重，呼吸道出現(xiàn)感染,，消化系統(tǒng)功能紊亂出現(xiàn)腹瀉,，抗免疫排斥藥物不耐受，營養(yǎng)支持跟不上,，身體虛弱無力，治療一度陷入泥潭,，相當(dāng)一段時間內(nèi)沒見到好轉(zhuǎn)跡象,。

? ? ? 但I(xiàn)CU以及心臟外科全體醫(yī)護(hù)齊心協(xié)力，團(tuán)結(jié)合作,，對患者不離不棄,，并聯(lián)系兄弟科室協(xié)助救治工作。梁先生在氣管切開后轉(zhuǎn)入心臟外科隔離病房繼續(xù)治療,，經(jīng)氣管切開進(jìn)行呼吸道氧療,；丘夢、楊鶴護(hù)士長安排專職護(hù)士對他進(jìn)行精心照料,，每日按需翻身,、拍背、吸痰,；血透中心許元文副主任醫(yī)師安排床邊血液透析進(jìn)行容量管理,；康復(fù)醫(yī)學(xué)科李曉鵬醫(yī)生每日陪伴患者2-3小時進(jìn)行肺部理療、呼吸功能鍛煉,、肢體鍛煉并制定活動計劃,；營養(yǎng)科量身定做腸內(nèi)營養(yǎng)套餐進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,；家屬梁夫人始終陪伴在他的身邊，日夜照料,，緩解梁先生的焦慮心情,。鑒于梁先生的虛弱狀態(tài)、高感染風(fēng)險,、心腎聯(lián)合移植高排斥風(fēng)險,，器官移植中心傅茜副主任醫(yī)師、張桓熙醫(yī)生以及呼吸科,、細(xì)菌室,、藥學(xué)部等專家反復(fù)會診，共同制定抗感染方案及個體化抗排斥方案,。

? ? ? 在醫(yī)護(hù)精心治療和家屬梁夫人的細(xì)心呵護(hù)下,，梁先生的病情日益好轉(zhuǎn)，順利拔除了氣管套管,，吞咽功能逐漸恢復(fù),，可以經(jīng)口進(jìn)食，活動耐量也慢慢增加,，移植心臟功能良好,，移植腎超聲檢測形態(tài)、血流信號,、血管阻力指標(biāo)良好,，尿量逐漸恢復(fù)，已于日前順利出院,。

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? ? ? 吳鐘凱主任表示,，心腎聯(lián)合移植病例并不多見，心臟是不耐容量的器官,，而腎臟是需要容量支持的器官,，并且兩者對抗免疫排斥的藥物濃度要求亦不一致，梁先生的病例還涉及肺功能不好的情況,。這些不同甚至相反的治療要求導(dǎo)致了治療過程中,，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊及患者面臨了巨大的困難?！拔覀冎荒芊晟介_路,，遇水搭橋，結(jié)合患者病情,，在排異,、感染、器官功能三者之間摸索出動態(tài)平衡點，而這需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行多學(xué)科系統(tǒng)化和精細(xì)化管理,?！?/p>

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文/記者 王道斌 沈銳冰 通訊員 梁嘉韻

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報道時間：2024-01-04

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